18 de Mayo de 2004. Javier Lozano

• Aplicación Práctica en artículos sobre tratamiento;
• Planteamiento del problema. Formulación de la pregunta
• Búsqueda de la información.
• Valoración crítica. Elementos específicos y métodos principales.
• Lagunas de conocimiento. Aplicación al caso individual.
  Documentación

Hay un panel de discusión, correspondiente a este curso que está aquí. Esta relacionado además con una lista de mail, de tal manera que cualquier comentario puede ser leído, además, en el buzon de cada alumno.

Textoconferencia del 18 de mayo de 2004, martes. A partir de las 17:00 horas (GMT+1):

Start of #masterges buffer: Tue May 18 19:56:23 2004
[17:06] * Now talking in #masterges
[17:47] * jlozano (email@mprev.hgy.es) has joined #masterges
[17:47] (MJesus> hola Javier Lozano
[17:48] (jlozano> que tal
[17:48] (MJesus> pues muy bien
[17:49] (MJesus> esta javier crespo, cogiendo sitio, como ves
[17:49] (MJesus> y belen y jose antonio plaza, entraron a las 5 y salieron a espera a las 6 de la tarde
[17:49] (jlozano> veo que la puntualidad es extrema
[17:50] (jlozano> ya q esta J crespo nos puede comentar su punto
[17:51] (jlozano> de vista de la relacion
[17:51] (jlozano> medicina defensiva y medicina basada en la evidencia
[17:51] (jlozano> como comentaba el otro dia
[18:00] (jlozano> Bueno hoy tendremos q ir un poco mas rápido
[18:01] (jlozano> para poder llegar
[18:01] (belen> hola de nuevo
[18:01] (Poncela> hola a todos, estoy en casa y no se si ya he pasado a masterges ¿es asi mª jesus?
[18:01] (MJesus> holas
[18:01] (MJesus> yo creo que estamos los mejores
[18:01] (jlozano> al comienzo de la revisión del
[18:01] (jlozano> artículo
[18:01] (MJesus> si maria, estas hecha un fenomeno de intenret
[18:02] (jlozano> así q empezamos si quereis
[18:02] (jlozano> Buenas tardes
[18:02] (jlozano> Comenzamos hoy comentando el artículo de Joaquin Primo sobre los niveles de evidencia y los grados de recomentación.
[18:02] (Poncela> hola lozano
[18:03] (jlozano> hola maria
[18:03] (jlozano> Como habeis visto, en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse
[18:03] (jlozano> escalas de clasificación jerárquica de la evidencia,
[18:03] (jlozano> a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
[18:03] (jlozano> respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria
[18:03] (jlozano> La primera que aparece corresponde a U. S. Preventive Services TasK Force, y su mayor valor es que combina los diferentes tipos de estudios con el beneficio neto de la medida evaluada.
[18:03] (jlozano> La segunda es la utilizada por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network, bastante similar a la propuesta por el Centre for Evidence Based Medicine de oxford.
[18:04] (jlozano> Por último está la de la Agencia de evaluación de tecnologia médica catalana,
[18:04] (jlozano> con una valoración especifica de la calidad de los diferentes tipos de estudios.
[18:04] (jlozano> ¿alguna duda?
[18:04] (jlozano> ¿os gusta más alguna en especial?
[18:05] (jlozano> La clave está más en saber clasificar el tipo de estudio (ensayo, cohortes, caso-control, trasversal......) de cada artículo que el utilizar una u otra.
[18:06] (jlozano> distinguis facilmente el tipo de estudio
[18:06] (jlozano> de los artículos?
[18:06] (jlozano> No es una tarea facil
[18:06] (jlozano> igual q no lo es el decidir
[18:07] (jlozano> cuando queremos publicar algo
[18:07] (jlozano> q tipo de diseño se adapta mejor
[18:07] (jlozano> Q opinais?
[18:09] (jlozano> continuamos
[18:09] (jlozano> Bueno, el ultimo día estabamos comentando las razones que han favorecido el desarrollo de la mbe
[18:09] (jlozano> Deciamos que, en primer lugar, permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que
[18:09] (jlozano> cuando los conocemos y las comprendemos, crean cambios importantes y
[18:09] (jlozano> frecuentes en la forma de cuidar a nuestros pacientes.
[18:09] (jlozano> Segunda, aunque necesitamos estas nuevas evidencias a diario, no solemos ser
[18:09] (jlozano> capaces de conseguirlas
[18:10] (jlozano> ¿Qué pensáis al respecto?
[18:10] (jlozano> El desarrollo de vuestra actividad diaria os proporciona a menudo interrogantes que tenéis que resolver?
[18:10] (jlozano> ¿En que número?
[18:10] (jlozano> Con que facilidad encontráis respuesta?
[18:10] (jlozano> Cuanto tiempo os lleva?
[18:10] (jlozano> Estáis satisfechos de las soluciones encontradas?.
[18:10] (jlozano> Pensáis que son todas la posibles o que se quedan muchas posibilidades sin encontrar?
[18:10] (jlozano> Aunque en realidad los clínicos necesitamos mantenernos actualizados las
[18:10] (jlozano> observaciones mas realistas indican que, por lo común no lo conseguimos.
[18:10] (jlozano> Por ejemplo un grupo de médicos generales americanos respondió a un cuestionario
[18:10] (jlozano> afirmando que necesitaban información nueva y clínicamente importante sólo una
[18:11] (jlozano> o dos veces por semana y que satisfacían estas necesidades consultando sus libros y revistas.
[18:11] (jlozano> Cuando estos mismos clínicos se les enmascaró y se les
[18:11] (jlozano> preguntó de forma indirecta mientras atendían a los pacientes detectaron hasta
[18:11] (jlozano> 16 temas necesarios de nueva información clínicamente importante en sólo medio
[18:11] (jlozano> día, a un ritmo de unas dos preguntas por cada tres pacientes que veían
[18:11] (jlozano> (aproximadamente la mitad de las preguntas tenían que ver con el tratamiento y
[18:11] (jlozano> una cuarta parte con el diagnóstico) el resultado neto, en medio día típico de
[18:11] (jlozano> trabajo es que 4 decisiones clínicas se habrían visto alteradas si se hubiese
[18:11] (jlozano> dispuesto de dicha información. De hecho, sólo el 30% de esa información necesaria pudo ser obtenida y
[18:11] (jlozano> proviene
[18:11] (jlozano> fundamentalmente de consultas de pasillo. Al seguir sondeando a estos
[18:12] (jlozano> médicos identificaron 3 barreras:
[18:12] (jlozano> Carecían de tiempo necesario para mantenerse al día
[18:12] (jlozano> Sus libros estaban desfasados
[18:12] (jlozano> sus revistas estaban mal organizadas como para resultarles útiles.
[18:12] (jlozano> bueno ahora si q quiero comentarios
[18:14] (MJesus> unos mas que otros, claro....
[18:14] (jlozano> lo comentare yo con otro ejemplo
[18:14] (jlozano> Los médicos generales que quieren mantenerse al día a
[18:17] (jlozano> través de revistas relevantes han de examinar 19 artículos al día los 365 días al año.
[18:17] (jlozano> Frente a esto, el tiempo medio de lectura semanal de los problemas
[18:17] (jlozano> derivados de los pacientes es escaso, un estudio de una encuesta autoaplicada
[18:17] (jlozano> en Oxford, revela los siguientes datos:
[18:17] (jlozano> estudiantes de medicina de 60 a 120 minutos,
[18:17] (jlozano> residentes de primer año de 0 a 20 minutos (hasta el 75% afirmó no
[18:17] (jlozano> haber leído nada en la última semana),
[18:18] (jlozano> R de 2º a 4º año de 10 a 30 minutos (el 15% nada),
[18:18] (jlozano> R de 5º año de 10 a 90 minutos (40% nada)
[18:18] (jlozano> Staff titulado después de 1975 de 15 a 60 minutos (30% nada)
[18:18] (jlozano> Staff titulado antes de 1975 de 10 a 45 minutos (40% nada).
[18:18] (jlozano> comentarios?
[18:19] (jlozano> q realidad hay de esto en nuestro medio
[18:19] (EriK> Falta motivación activa y pasiva.
[18:19] (belen> bastante, no da tiempo a estar actualizado
[18:20] (EriK> La recertificación es obligatoria en otros paises, en nuestro medio no
[18:20] (jlozano> porque
[18:20] (EriK> Sistema público
[18:20] (jlozano> pero independiente de certificacion
[18:20] (jlozano> necesitamos aclarar dudas
[18:21] (jlozano> o no
[18:21] (jlozano> dudas del trabajo diario
[18:21] (beatriz> gracias a internet la información es más rápida y leemos más
[18:21] (jlozano> pero q leeis?
[18:21] (calmarza> algunas personas parecen no tener dudas
[18:22] (Margarita> quizas la carrera profesional estimularia a estudiar mas
[18:22] (jlozano> por el tiempo q dedican a resolverlas seguro
[18:22] (jlozano> Que opinais?
[18:22] (jlozano> Tercero, y como consecuencia de lo anterior, tanto nuestra actualización de
[18:22] (jlozano> conocimientos como nuestro rendimiento clínico disminuyen con el tiempo.
[18:22] (jlozano> ¿Estáis de acuerdo con este aspecto?
[18:22] (jlozano> ¿Cuál es el efecto neto de esta constante pero insatisfecha necesidad de nueva
[18:22] (Jplaza> totalmente
[18:23] (jlozano> información de importancia clínica?
[18:23] (beatriz> según la patología que tengo en la consulta busco las últimas actualizaciones sobre tratamiento
[18:23] (jlozano> Tal vez es mucho presuponer, el trabajo de cada día permite un entorno positivo
[18:23] (jlozano> que transmite conocimientos y experiencia, sesiones clínicas, revisiones de
[18:23] (jlozano> pacientes, guardias e incluso en cafeterías, trabajo en equipo, revisión de
[18:23] (jlozano> Historias clínicas de compañeros.....
[18:23] (jlozano> Los impulsores de la mbe exponen ejemplos de estudios
[18:23] (jlozano> realizados en atención al hipertenso q han demostrado que existe una correlación
[18:23] (EriK> Hay que hacer lectura crítica y sistematizada, podemos creer que leer artículos recientes es suficiente
[18:23] (jlozano> negativa estadística y clínicamente significativa entre nuestro conocimiento y los
[18:23] (calmarza> en que consiste la carrera profesional porqué yo todavía no lo sé, y lo que es más importante existirá algún día?
[18:23] (jlozano> años transcurridos desde la licenciatura.
[18:24] (jlozano> la carrera profesional
[18:24] (calmarza> existe poca motivación
[18:24] (jlozano> poco tine q ver con la actualizacion
[18:25] (jlozano> veamos como nos
[18:25] (jlozano> actualizamos
[18:25] (jlozano> Cuarto, el intento de vencer la entropía clínica mediante programas tradicionales
[18:25] (jlozano> de educación médica continuada no mejora nuestro rendimiento clínico
[18:25] (jlozano> ¿Estáis de acuerdo con el escaso rendimiento de la formación clínica continuada
[18:25] (calmarza> sí
[18:25] (jlozano> que programas los autores?
[18:26] (jlozano> Esta claro que necesitamos un acceso mucho mas sencillo a la información de
[18:26] (calmarza> pero quizás es peor no hacer nada.
[18:26] (jlozano> importancia clínica y por eso no llama la atención que cada vez haya mas interés
[18:26] (jlozano> por proporcionar e incluso exigir formación médica continuada. Cuando se analiza
[18:26] (jlozano> el rendimiento de esta formación a través de ensayos clínicos existentes los
[18:26] (jlozano> resultados no han sido tranquilizadores indicando que era incapaz de modificar
[18:26] (jlozano> nuestra rendimiento clínico y es inefectiva para mejorar el pronóstico de la salud
[18:26] (jlozano> de nuestros pacientes sus mayores críticas es que generalmente solo es
[18:26] (jlozano> instructiva y orientada hacia el academicismo
[18:26] (jlozano> por ejemplo en un ensayo clínico de
[18:26] (jlozano> médicos, se identificaron los temas de alta preferencia para formación y posteriormente un grupo experimental recibió formación y el grupo control no, la evaluación posterior que
[18:26] (jlozano> midió la calidad de la atención prestada antes y después demostró que esta
[18:26] (jlozano> aumentó ligeramente (estadística pero no clínicamente significativa) en el grupo
[18:27] (jlozano> experimental y se observó una mejora idéntica en el grupo control.
[18:27] (jlozano> En aquellas entidades de baja preferencia, el grupo que recibió formación aumento
[18:27] (jlozano> sustancialmente y en el grupo control disminuyó ligeramente. DE estos resultados sacaron dos conclusiones:
[18:27] (jlozano> Si Ud. quiere FMC continuada, Ud. no la necesita
[18:27] (jlozano> La FMC sólo funciona si Ud. no la desea.
[18:27] (jlozano> q pensais?
[18:27] (jlozano> los cursos programados
[18:28] (jlozano> funcionan
[18:28] (calmarza> los cursos sobre un determinado tema habitualmente funcionan.
[18:28] (jlozano> o hay q enfocar la formación a la duda asistencial?
[18:28] (EriK> genéricamente tienen utilidad, pero eso no es todo para la FMC
[18:29] (Jplaza> en general en que solita cursos suele tener más interés que el que no los slicita
[18:29] (calmarza> los cursos quizás pequen de teóricos.
[18:29] (jlozano> pero cuanto tiempo dura este aprendizaje
[18:30] (jlozano> es como leer vuestra materia
[18:30] (jlozano> de forma ordenada por temas
[18:30] (jlozano> o no?
[18:31] (EriK> la "duda asistencial" tiene mayor rendimiento en los proyectos propios y de otros centros. En áreas específicas es mejor realizar estancias en otros centros donde se pueda intercambiar experiencias
[18:31] (jlozano> si yo tengo dudas en el tto del hipertenso porque estudio la diabetes hoy
[18:31] (calmarza> en los cursos se hace una revisión exhaustiva de un determinado tema.
[18:31] (jlozano> claro hay aclaras tus vacios
[18:32] (jlozano> pero a lo mejor no tiene q ver con tu trabajo
[18:32] (jlozano> Quinto y fundamento de la MBE, se ha demostrado que un enfoque distinto del
[18:32] (jlozano> aprendizaje clínico mantiene al día a quienes lo practican
[18:33] (jlozano> Tres estrategias definen lo anterior:
[18:33] (jlozano> Primera, aprender a practicar la MBE
[18:33] (jlozano> Estudios en licenciados por Mc Master, donde se incluye esta formación, comparados con otras Universidades Canadienses así parecen indicarlo.
[18:33] (jlozano> Segundo, buscar y aplicar los resúmenes de MBE producidas por otros.
[18:33] (jlozano> Esta estrategia es incorporada por quienes practican la primera pero también se puede
[18:33] (jlozano> aplicar de forma independiente. En el pasado esto estaba a merced de las
[18:33] (jlozano> revistas médicas, contribuciones de Laboratorios y de los tradicionales
[18:33] (jlozano> artículos de revisión. Actualmente disponemos de dos nuevas fuentes que están
[18:33] (jlozano> combatiendo el enorme problema de literatura médica,
[18:33] (jlozano> el primero es un nuevo tipo de revista de publicación secundaria de resúmenes estructurados (las mejores
[18:34] (jlozano> evidencias) y comentarios clínicos (la maestría clínica). Estas publicaciones
[18:34] (jlozano> emplean a un equipo de bibliotecarios y epidemiólogos que rastrean docenas de
[18:34] (jlozano> revistas clínicas y, utilizando un tema preestablecido y ciertos criterios
[18:34] (jlozano> metodológicos, seleccionan los artículos clínicos que tienen una base científica
[18:34] (jlozano> sólida y llegan a conclusiones con probabilidades de ser válidas. Se les pasan a
[18:34] (jlozano> un grupo de médicos prácticos que filtran los que a su juicio son , además de
[18:34] (jlozano> válidos, clínicamente importantes. Estos rigurosos filtros científicos y clínicos
[18:34] (jlozano> rechazan el 98% de la literatura científica y es ese 2% restante el que aparece en
[18:34] (jlozano> forma de resumen estructurado. Ejemplos de ello son el ACP Journal Club y el
[18:34] (jlozano> Evidence Based Medicine.
[18:35] (jlozano> esto tampoco es la panacea
[18:35] (calmarza> como se consiguen estas revistas de publicación secundaria de resúmenes estructurados?
[18:35] (jlozano> aunque los impulsores de la mbe así lo quieran
[18:35] (jlozano> las hay mas generales,
[18:36] (jlozano> ordenadas por temas
[18:36] (jlozano> y luego otras más especificas
[18:36] (jlozano> de cada disciplina
[18:36] (jlozano> la verdad es q facilitan un poco el trabajo
[18:37] (jlozano> aunque
[18:37] (jlozano> despertaron muchos
[18:37] (jlozano> recelos en los principales
[18:37] (jlozano> editores de las grandes revistas
[18:37] (jlozano> por todos conocidas
[18:38] (jlozano> al decir q solo el 2% de sus artículos
[18:38] (jlozano> eran validos
[18:38] (jlozano> que pensais?
[18:39] (jlozano> La segunda fuente novedosa va un paso más sintetizando las evidencias
[18:39] (jlozano> sistemáticamente a través de todos los ensayos realizados sobre una intervención
[18:39] (jlozano> y otras bases de datos de gran interés, la colaboración Cochrane.
[18:40] (jlozano> podeis entrar otrodia en ella
[18:40] (jlozano> y mirar sus posibilidades
[18:40] (MJesus> vale
[18:40] (jlozano> Bueno vistas las razones, repasemos el ciclo de la mbe.
[18:40] (jlozano> EL CICLO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
[18:40] (jlozano> Como hemos dicho, durante el encuentro diario con los pacientes, el médico se enfrenta
[18:40] (jlozano> con multitud de interrogantes, a los cuales debe encontrar repuesta. Habitualmente la
[18:40] (jlozano> solución es hacer uso de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien de
[18:40] (jlozano> forma personal o consultando a un colega más experto. En el caso de que no sea
[18:41] (jlozano> suficiente, se remite a libros de texto o lee una revisión reciente publicada en una
[18:41] (jlozano> revista médica.
[18:41] (jlozano>
[18:41] (jlozano> Sin embargo esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, a veces es
[18:41] (jlozano> incompleta. Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y
[18:41] (jlozano> obtenida con un número limitado de casos, puede inducir a errores en la solución de
[18:41] (jlozano> problemas clínicos concretos.
[18:41] (jlozano> Lo que pretende la mbe, es que esta práctica se adecue a la investigación clínica
[18:41] (jlozano> disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para
[18:41] (jlozano> mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia práctica.
[18:42] (jlozano> Como se lleva a cabo?, a través del ciclo de la mbe, que comprende los siguientes pasos
[18:42] (jlozano> consecutivos:
[18:42] (jlozano> que ya os sabeis y q vamos a repetir
[18:42] (jlozano>
[18:42] (jlozano> 1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente
[18:42] (jlozano> 2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura
[18:42] (jlozano> 3.- Evaluación crítica de la literatura médica o pruebas
[18:42] (jlozano> 4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica
[18:43] (jlozano> esto es la teoria de la mbe
[18:43] (jlozano> está claro?
[18:44] (Poncela> si
[18:44] (jlozano> Las preguntas o interrogantes clínicos proceden de la tarea diaria (historia y
[18:44] (jlozano> exploración, causas, diagnostico diferencial, pruebas diagnosticas, tratamiento,
[18:44] (jlozano> prevención, etc.). Aunque algunas se responden directamente otras necesitan que
[18:44] (jlozano> hagamos un enfoque sistematizado para responderlas.
[18:44] (jlozano>
[18:44] (jlozano> El primer paso, como veíamos el primer día, es convertir el problema o caso clínico en
[18:44] (jlozano> una pregunta susceptible de ser respondida. Aunque pueden surgir varias interrogantes
[18:44] (jlozano> dentro de un "caso clínico" se debe elegir la pregunta mas relevante, una vez elegida se
[18:45] (jlozano> debe formular.
[18:45] (jlozano> ¿Que es formular una pregunta ?
[18:45] (jlozano> Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste
[18:45] (jlozano> en dividirla en sus elementos principales, el ejercicio de escribir y
[18:45] (jlozano> descomponerla en sus componentes es util para simplificarlas y aclararlas, seguir una
[18:45] (jlozano> sistemática, y sobre todo para facilitanos la búsqueda de las "evidencias" o pruebas
[18:45] (jlozano> 2.- Localizar los estudios o las mejores evidencias disponibles en la literatura
[18:45] (jlozano> Como os han explicado en anteriores clases, la búsqueda de la literatura relevante a la
[18:45] (jlozano> pregunta se realiza en bases de datos bibliográficas, de las cuales la más utilizada y
[18:46] (jlozano> conocida es MEDLINE. Otras fuentes son la revistas secundarias o de resúmenes como
[18:46] (jlozano> el ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y Evidence-Based Practice que
[18:46] (jlozano> seleccionan y resumen, con los criterios de la mbe, lo mejor de lo publicado relacionado
[18:46] (jlozano> con la medicina clínica.
[18:46] (jlozano> La Colaboración Cochrane publica una base de datos de revisiones sistemáticas, sobre
[18:46] (jlozano> muchos aspectos de la práctica médica. Asimismo se están desarrollando en varios
[18:46] (jlozano> países, guías de práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas, a algunas de las
[18:46] (jlozano> cuales, se puede acceder a través de Internet.
[18:47] (jlozano> De todo ello hay amplia información en la documentación que se ha entregado.
[18:47] (jlozano> estan estos pasos iniciales claros
[18:48] (jlozano> 3.- Evaluación crítica de la evidencia
[18:48] (jlozano> El tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez
[18:48] (jlozano> (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica) Estimar críticamente la validez
[18:48] (jlozano> y utilidad de los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se quieren
[18:48] (jlozano> aplicar éstos a la práctica. Excelentes guías de usuarios para la lectura crítica de la
[18:48] (jlozano> bibliografía, son las publicadas en la revista JAMA
[18:49] (jlozano> a esto nos vamos a dedicar a partir de ahora
[18:49] (jlozano> Pongamos un ejemplo.
[18:49] (jlozano> Escenario
[18:49] (jlozano> Manuel tiene 68 años, hace 3 años se ha jubilado.
[18:49] (jlozano> Hace 4 meses acudió a la consulta por cefaleas frecuentes de características
[18:49] (jlozano> tensionales. En la anamnesis y exploración física destacaba un IMC=24, TA
[18:49] (jlozano> sistólica=155 y TA diastólica=100, cifras que se confirmaron en tres ocasiones. La
[18:49] (jlozano> bioquímica solicitada presentaba cifras de LDL-colesterol de 230 mg/dl, glucemia de 85
[18:50] (jlozano> mg/dl y función renal dentro de la normalidad. En el electrocardiograma se apreciaban
[18:50] (jlozano> signos de hipertrofia ventricular izquierda que la ecografía confirmó.
[18:50] (jlozano> Tras explicarle que presentaba hipertensión e hipercolesterolemia, estableciste con él
[18:50] (jlozano> una dieta pobre en sodio y grasas, ejercicio diario (30 mn. de paseo) citándolo para un
[18:50] (jlozano> control pasados 3 meses. En ese momento, Manuel quería que le prescribieras unas
[18:50] (jlozano> pastillas.
[18:50] (jlozano> Le explicaste las razones por las que convenía empezar cambiando los hábitos de vida
[18:50] (jlozano> y quedáis en que según tenga la tensión en el próximo control valorareis el dar además
[18:50] (jlozano> "pastillas".
[18:51] (jlozano> Vendrá dentro de una semana y sabes que probablemente pedirá esas pastillas que tan
[18:51] (jlozano> bien van a sus amigos. Tu piensas que deberías iniciar el tratamiento farmacológico con
[18:51] (jlozano> un diurético, pero hace poco en una sesión delcentro se planteó esta cuestión y varios
[18:51] (jlozano> compañeros presentaron algunos artículos que apoyaban la recomendación inicial del
[18:51] (jlozano> tratamiento con IECAs ó ARA II. Sostenían que los diuréticos estaban ya superados.
[18:51] (jlozano> Ante tus dudas, decides revisar los resultados de trabajos recientes sobre el tema.
[18:52] (jlozano> veis el caso concreto
[18:52] (jlozano> que os decia
[18:52] (jlozano> son los que surgen a diario
[18:52] (jlozano> de este tipo o de otro
[18:52] (calmarza> estamos de acuerdo.
[18:52] (jlozano> y teneis q dar respuesta
[18:53] (jlozano> q muchas veces no sabemos
[18:53] (jlozano> si sabemos tratar la HTA
[18:53] (jlozano> pero ahora nos planteamos
[18:53] (jlozano> en este caso concreto como lo hacemos?
[18:54] (jlozano> comentarios?
[18:54] (jlozano> Pregunta
[18:54] (jlozano> Para hacer más eficiente la búsqueda de información, debe estructurarse la duda
[18:54] (jlozano> que se tiene en forma de pregunta. Cuanto mas concreta y específica sea la pregunta,
[18:55] (jlozano> mayor será la probabilidad de hallar una adecuada respuesta en los trabajos
[18:55] (jlozano> identificados. Este es un aspecto crítico, ya que es la base del trabajo posterior.
[18:55] (jlozano> ¿Cómo formularíais la pregunta? Incluir sujeto, intervención y resultados.
[18:55] (jlozano> revisar el caso del paciente
[18:56] (beatriz> El tratamiento inicial de la HTA en ancianos obesos es el tratamiento diurético?
[18:56] (jlozano> no valoramos el conocimiento preciso en HTA
[18:56] (jlozano> bien, frente a qu
[18:57] (jlozano> alternativas
[18:57] (vallina> En los ancianos controlan los diuréticos la HTA?
[18:57] (jlozano> como vamos a estimar
[18:57] (Jplaza> primer escalon del tratamiento de la HTA leve en el anciano
[18:57] (jlozano> el beneficio?
[18:58] (jlozano> con q comparamos o frente a que
[18:59] (beatriz> frente a IECA o ARA II
[18:59] (jlozano> diureticos versus.....
[18:59] (jlozano> muy bien
[18:59] (jlozano> En nuestro caso la pregunta podría ser:
[18:59] (jlozano> "¿En un paciente varón mayor de 65 años hipertenso (SUJETO), iniciar el
[18:59] (jlozano> tratamiento con diuréticos (INTERVENCIÓN) mejora su riesgo cardiovascular
[18:59] (jlozano> (RESULTADO) en igual ó mayor medida que si se trata con IECAs
[19:00] (jlozano> (COMPARADOR)?"
[19:00] (jlozano> esta clro
[19:00] (beatriz> si
[19:00] (vallina> perfecto
[19:00] (jlozano> con esta premisa podeis ir a buscar
[19:00] (Jplaza> vale
[19:00] (jlozano> si no teneis claro q buscais
[19:01] (jlozano> no lo vais a encontrar
[19:01] (MJesus> horaaaaaaa
[19:01] (jlozano> veamos la estrategia de busqueda
[19:01] (jlozano> Estrategia de búsqueda
[19:01] (jlozano> Cuando nuestra pregunta trata sobre un aspecto de eficacia de una intervención ó
[19:02] (jlozano> tratamiento disponemos de escalas de calidad de la evidencia que proporcionan
[19:02] (jlozano> diferentes diseños de estudio.
[19:02] (jlozano> En todas ellas, el ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECA) proporciona
[19:02] (jlozano> resultados de la mayor calidad, siempre que su diseño y realización haya sido riguroso.
[19:02] (jlozano> En un ECA los sujetos son aleatoriamente (cada sujeto tiene la misma probabilidad de
[19:02] (jlozano> ser asignado a uno u otro grupo de comparación, independientemente de los demás
[19:02] (jlozano> sujetos) asignados (al menos) a dos grupos uno (grupo experimental) recibe el
[19:02] (jlozano> tratamiento que se está probando y el otro (grupo de comparación o control recibe un
[19:02] (jlozano> tratamiento alternativo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia
[19:02] (jlozano> en los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento experimental.
[19:03] (jlozano> esta claro?
[19:03] (jlozano> Para responder a preguntas sobre tratamiento debemos buscar:
[19:03] (jlozano> En primer lugar revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios. Presentan mayor
[19:03] (jlozano> calidad las realizadas a partir de los datos originales de los ECAs que aquellas hechas a
[19:03] (jlozano> partir de los datos publicados.
[19:03] (jlozano>
[19:03] (jlozano> Si no encontramos ninguna válida, un ECA sobre el tema de interés.
[19:04] (jlozano> Aunque sobre el tipo de diseño, está el criterio de calidad metodológica; es más riguroso
[19:04] (jlozano> basar nuestra toma de decisiones con el paciente en un excelente estudio de cohortes
[19:04] (jlozano> que en un defectuoso ensayo clínico aleatorizado.
[19:04] (jlozano> Puedes acceder directamente a PubMed
[19:04] (jlozano> Debes emplear los términos (descriptores) en inglés y, si vas a utilizar más de un
[19:04] (jlozano> término de búsqueda, asociarlos mediante los operadores boleanos (AND, OR, etc).
[19:05] (jlozano> conoceis esto?
[19:05] (beatriz> si
[19:05] (jlozano> En este caso empleando hipertensión AND diuretic obtienes 8492 citas.
[19:05] (vallina> si
[19:05] (jlozano> demasiadas citas
[19:05] (jlozano> Para hacer más accesible la tarea, decides usar un filtro metodológico. Se trata de
[19:05] (jlozano> estrategias de búsqueda muy elaboradas diseñadas por expertos documentalistas
[19:06] (jlozano> En PubMed los puedes encontrar como Clinical Query; están diseñados por expertos de
[19:06] (jlozano> la Universidad de McMaster bajo la dirección de B. Hayne
[19:06] (jlozano>
[19:06] (jlozano> Revisando los resúmenes, identificas un artículo publicado en diciembre de 2002 que te
[19:06] (jlozano> parece puede ayudarte a resolver las dudas: se trata de un ECA que compara la eficacia
[19:06] (jlozano> de los diuréticos (frente a IECAs y calcioantagonistas).
[19:06] (jlozano> "Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to
[19:06] (jlozano> Angiotensin.Converting Enzyme Inhibitor or calcium channel blocker versus diuretic"
[19:07] (jlozano> es el articulo q el proximo dia vamos
[19:07] (jlozano> a comentar
[19:07] (jlozano> JAMA 2002;288:2981-2997.
[19:07] (jlozano> Me imagino que habéis leído el resumen, repasarlo en 3 minutos.
[19:07] (jlozano> Tener a mano la documentación de hoy, que es una guía para la lectura crítica de
[19:07] (jlozano> artículos.
[19:07] (jlozano> Consiste, como veis, en una serie de preguntas, a las que vamos a ir respondiendo y que
[19:07] (jlozano> nos van a ayudar en la valoración del artículo.
[19:08] (jlozano> habeis visto la documentación de hoy?
[19:08] (beatriz> si ya la tenemos
[19:08] (Jplaza> si
[19:09] (jlozano> bueno con ella vamos a trabajar,
[19:09] (jlozano> si quereis lo dejamos aqui o continuamos
[19:09] (jlozano> un poco mas
[19:10] (vallina> el jueves es a las 5 o a las 6 la clase?
[19:10] (Poncela> yo creo que lo podiamos dejar aqui hasta el pr´oximo dia ¿no?
[19:10] (belen> por mi si
[19:11] (jlozano> bien, tendremos que ir
[19:11] * MJesus observa que son las 19.15
[19:11] (EriK> creo que si. lo dejamos por ahora
[19:11] (Jplaza> es lo way
[19:11] (jlozano> contestanto a las preguntas
[19:11] (jlozano> bien mirar para el proximo
[19:12] (jlozano> dia un poco el artícilo
[19:12] (jlozano> y las preguntas
[19:12] (vallina> muy bien
[19:12] (jlozano> aclararemos
[19:12] (jlozano> lo q es aleatorio
[19:12] (jlozano> enmascaramiento
[19:12] (jlozano> analisi por intencion de tratar
[19:13] (jlozano> y tos esos conceptos
[19:13] (vallina> muy interesante
[19:13] (jlozano> que tienen los ensayos
[19:13] (jlozano> y al final valoraremos
[19:13] (jlozano> de forma global el artículo
[19:14] (jlozano> de acuerdo?
[19:14] (vallina> perfecto
[19:14] (jlozano> y lo haremos entre todos
[19:14] (jlozano> bueno pues hasta el jueves
[19:15] (EriK> vale, adiós
[19:15] (Jplaza> hasta el jueves.
[19:15] (Margarita> hasta el Jueves ¿a que hora?
[19:15] (MJesus> a las 17 ?
[19:15] (Poncela> muchas gracias
[19:15] (MJesus> o las 18 javier ?
[19:15] (Margarita> OK
[19:15] (jlozano> os lo decimos mañana la hora
[19:15] (belen> hasta el jueves
[19:16] (jlozano> adios
[19:17] * jlozano (email@mprev.hgy.es) Quit (Quit)

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