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Sábado 9 Septiembre 2000. Volumen 115 - Número 7
p. 258 - 260
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Artículos especiales
Herramientas para la práctica de la medicina basada en la evidencia
(I). Actualización en recursos de información basados en la evidencia
para la práctica clínica
R. Brian Haynesa
Rafael Gabriel Sánchezb
Alejandro R. Jadadc
George P. Browmanc
Agustín Gómez de la Cámarad
aDepartamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de
McMaster. Hamilton. Ontario. Canadá.
bUnidad de Epidemiología Clínica-Unidad de Investigación. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
cDepartamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de
McMaster. Hamilton. Ontario. Canadá.
dUnidad de Epidemiología-Clínica Unidad de Investigación. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Tools for the practice of evidence based medicine (I). Update in evidence based information resources for clinical practice
Med Clin (Barc) 2000; 115: 258-260
Los artículos de las revistas
científico-médicas contienen la información más detallada y actual
acerca de la investigación sobre diversos fenómenos e innovaciones relacionadas con
la promoción de la salud y el control de las enfermedades y la mejor información
disponible para el tratamiento de numerosos problemas sanitarios. Sin embargo, ésta es
voluminosa y no está bien organizada ni escrita para su aplicación clínica. Su
utilización para resolver problemas médicos constituye, por tanto, un reto incluso
para los clínicos más persistentes y experimentados. De hecho, la mayoría
manifiestan que se sienten tan abrumados por la bibliografía que ni siquiera intentan usarla
para solucionar problemas
clínicos1.
Los médicos pueden utilizar la
bibliografía médica como soporte para las decisiones clínicas de dos formas
complementarias: mediante el seguimiento (o revisión) regular o mediante
búsquedas orientadas por problemas. Aunque esta última es más eficaz
para aprender, ambas son necesarias para conservar la destreza clínica.
Ambos métodos requieren una
apreciación de los propósitos de las publicaciones clínicas y una
comprensión básica de los puntos débiles y fuertes de los estudios a la hora
de obtener información que sea válida, clínicamente relevante y aplicable a
cuestiones relacionadas con la causa, el curso, el diagnóstico y el tratamiento o
prevención de los problemas médicos.
Canales de comunicación en la
bibliografía sobre ciencias de la salud
En general, los artículos de las revistas
sometidas a revisión por pares sirven a la ciencia más que a la práctica
clínica: su función principal es facilitar la comunicación de
científico a científico2 (tabla 1). La mayoría de las
investigaciones publicadas en las revistas, incluso en las más «clínicas»,
versan sobre experimentos no definitivos de hipótesis e innovaciones, de las que sólo
una pequeña parte superará la prueba de una evaluación rigurosa con el
suficiente margen como para garantizar su aplicación clínica
rutinaria.
Los hallazgos de los estudios definitivos se
publican también en revistas que constituyen vías de comunicación «de
científico a clínico», pero estos estudios representan un número muy
escaso. Esta realidad hace que la situación pueda ser visualizada con cierta
«euforia» y al mismo tiempo con «desilusión». La «euforia» se
debe a que los clínicos en realidad sólo necesitarían consultar una
pequeña parte de las publicaciones ya que, de otra forma, éstas serían
imposibles de manejar. La «desilusión» aparece al observar que los estudios
definitivos se hallan camuflados entre numerosas
investigaciones preliminares y el lector necesita
aplicar diligentemente ciertas reglas básicas de evaluación (de
«apreciación crítica») para distinguir los estudios preliminares de los
definitivos.
Los artículos de revisiones
clínicas se publican con menor frecuencia, incluso, que los estudios definitivos. Estas
revisiones constituyen una vía de comunicación de clínico a clínico, y
las nuevas guías que están apareciendo para efectuar y publicar revisiones
sistemáticas3 aumentan considerablemente la probabilidad de que aporten
conclusiones válidas basadas en la mejor evidencia disponible.
Muchas revistas también publican casos
clínicos y series de casos. Aunque a primera vista podrían
considerarse
comunicaciones de clínico a clínico, tal vez es mejor clasificarlas como
comunicaciones de clínico a científico, ya que aportan ideas basadas en cuidadosas
observaciones de acontecimientos no planificados que necesitarán ser comprobados con
posterioridad mediante investigaciones planificadas.
Finalmente, las revistas médicas
también publican artículos científicos no clínicos e incluso
artículos no científicos acerca de una amplia variedad de temas que incluyen
noticias, consideraciones éticas, parábolas, revisiones de libros, cartas, etc. Estos
artículos revolucionan y añaden diversión a la literatura, pero puede ser a
costa de distraer la atención sobre los estudios definitivos o de confundir a los lectores
haciéndoles creer que contienen noticias
definitivas para la práctica clínica,
cuando no es así.
Apreciación crítica de las
publicaciones clínicas
Los propios médicos pueden escoger de
manera eficiente artículos de la bibliografía que contengan evidencia válida y
clínicamente relevante, seleccionando el propósito y los métodos de
éstos mediante la aplicación de principios de apreciación crítica.
Estos principios se resumen brevemente en la tabla 2 y constituyen una versión esquematizada
de los que se han publicado previamente4. Dicha esquematización ha sido posible
gracias a la observación de que la selección de unos cuantos criterios permite
evaluar de forma fiable el conjunto del
trabajo.
Recientemente se ha desarrollado un cierto
número de publicaciones de resúmenes de evidencia secundaria en los cuales los
estudios son seleccionados e integrados de una manera sistemática, que incluye la
apreciación crítica de la evidencia3. Entre ellos se encuentran el ACP
Journal Club, el Evidence-Based Medicine, el Evidence-Based Cardiovascular Medicine,
el Evidence-Based Mental Health y el Evidence-Based Nursing*. Los médicos
pueden mejorar su eficiencia para aplicar la evidencia procedente de investigaciones válidas
y aplicables utilizando estas fuentes, en caso de que su contenido clínico cubra su campo
profesional5.
Seguimiento de la bibliografía para
mantenerse al día
La lectura regular de revistas, bien de primera
mano o bien a través de resúmenes de la evidencia, es necesaria para mantenerse al
día, ya que las revistas son la principal fuente revisada de la evidencia nueva disponible
para la mayoría de los médicos. La aplicación de los principios de
apreciación crítica permite la definición de las revistas dentro del campo de
práctica que tenga una mayor producción de artículos definitivos y posibilita
la revisión regular de las mismas a un ritmo muy rápido. Por ejemplo, para toda la
medicina general e interna y sus especialidades más importantes, la aplicación de
estos principios identifica sólo 9 revistas
fundamentales. Por término medio, la
publicación en estas revistas de artículos dignos de una lectura detallada por parte
de los clínicos es de uno por cada dos temas: una tarea factible.
Búsqueda de bibliografía
clínica orientada por problemas
En la práctica clínica, el
estímulo más potente para el aprendizaje son los problemas no resueltos de nuestros
pacientes. Para utilizar la bibliografía clínica como ayuda para la resolución
de estos problemas hay que saber cómo buscarla de forma efectiva y eficiente. El
procedimiento más viable por el momento para la mayoría de las disciplinas
clínicas es realizar nuestras propias búsquedas electrónicas de la
bibliografía
clínica en el momento en que es necesario resolver el problema,
utilizando guías de apreciación crítica para seleccionar los mejores
artículos disponibles sobre el tema3. Como ésta es una tarea absorbente,
probablemente sólo merecerá la pena cuando se presenten problemas que aparezcan con
cierta frecuencia en la propia práctica.
Afortunadamente, existen muchos métodos
asequibles para acceder a la literatura médica. El más general es el MEDLINE de la
Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., que contiene citas de más de 3.200 revistas.
Estas citas se clasifican mediante términos temáticos y, cada vez más,
mediante términos o filtros metodológicos (véase más adelante) que
proporcionan una apreciación crítica electrónica. Los
médicos pueden
aprender fácilmente a realizar por sí mismos búsquedas, llegando a la
recuperación como mínimo del mismo número de artículos relevantes que
un bibliotecario experimentado. MEDLINE es gratis desde muchos lugares de Internet y, al menos uno
de los sitios gratuitos, PubMed, incluye también estrategias de búsquedas
«predefinidas», que están diseñadas para ayudar a seleccionar los estudios
con mayor probabilidad de ser relevantes y válidos para la práctica clínica.
Cuando se recuperan citas relevantes, la información contenida en sus resúmenes puede
bastar para tomar una decisión clínica. Cuando no hay suficiente información
en el resumen, el texto completo del artículo puede estar disponible a través de
Ovid y otros servicios en línea.
Los mejores filtros metodológicos
individuales para incluir en una búsqueda de MEDLINE de estudios de alta calidad sobre
práctica clínica son éstos: «Ensayo clínico», para
tratamientos; «Sensibilidad» para pruebas diagnósticas; «Riesgo» para
etiología y «Estudios de cohorte» para pronóstico**.
La Biblioteca Cochrane constituye actualmente
una herramienta fundamental de revisiones sistemáticas y ensayos sobre intervenciones
sanitarias. Contiene cuatro bases de datos la «Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas» (revisiones sistemáticas realizadas por miembros de los Grupos
Cochrane de Revisiones), la «Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de la
Evidencia» (otras revisiones sistemáticas publicadas),
el «Registro Cochrane de
Ensayos Clínicos Controlados» (una enorme base de datos de citas de ensayos) y la
«Metodología Cochrane de Revisión» (citas sobre cómo efectuar
revisiones sistemáticas).
A mediados de 1995 apareció un nuevo
recurso, más especializado, basado en publicaciones: «La Mejor Evidencia (The Best
Evidence)», versión electrónica recopilatoria del ACP Journal Club y
de Evidence-Based Medicine, del Colegio de Médicos americano. Ésta proporciona
acceso electrónico a todos los estudios que cumplan criterios de mérito
científico y contenido clínico razonable de los principales campos de la
clínica (pero no de las subespecialidades).
En otoño de 1998,
Ovid sacó
a la luz el servicio bibliográfico más integrado hasta ahora: «Revisiones de
Medicina Basada en la Evidencia». Éste incluye la «Base de Datos Cochra-ne de
Revisiones Sistemáticas», «La Mejor Evidencia», MEDLINE y textos completos de
más de 200 artículos, con campos cruzados, de manera que, por ejemplo, una
búsqueda de MEDLINE que recupere un ensayo clínico proporcionará un enlace de
hipertexto con una revisión Cochrane o con un resumen de Best Evidence, siempre que
el ensayo haya sido revisado por estos servicios.
Por último, ciertos libros de texto como
Scientific American Medicine y UpToDate están empezando a ayudar a las
decisiones basadas en la evidencia proporcionando un gran número de citas de revistas y
actualizando
frecuentemente sus textos. Ninguno de los textos médicos clásicos
generales existentes sigue, sin embargo, modelos explícitos de revisión
sistemática de la evidencia6. Aquellos lectores interesados podrán
encontrar una relación detallada y comentada de recursos seleccionados de información
basados en la evidencia consultando el artículo de Haynes6.
Toma de decisiones clínicas basadas en
la evidencia de los artículos de revistas
Con la mejor evidencia disponible en la mano, el
clínico está en mejor posición para tomar una decisión con conocimiento
de causa sobre el problema del paciente. Pero es importante darse cuenta de que, incluso en el
mejor de los casos, la evidencia publicada en la
bibliografía médica responde
sólo a preguntas del tipo: «Por término medio ¿producirá esta
medicación más beneficio que perjuicio a quienes acepten tomarla en un ensayo
clínico con recursos especiales para animar y seguir a los pacientes?» Sin embargo, la
respuesta a la pregunta «¿Debería prescribir esta medicación a este
paciente en este momento?» está fuera del alcance de los ensayos clínicos o de
los libros. Tomar la mejor decisión para el paciente requiere un criterio justo basado en la
experiencia clínica y en el conocimiento de las preferencias del paciente, además de
la evidencia de la investigación (fig. 1).
Estamos empezando a asistir a la
aparición de libros de texto, compendios y guías de práctica clínica
basados en la evidencia, que combinan revisiones explícitas y cualitativas de la evidencia
con el asesoramiento de quienes tienen experiencia en el tratamiento cotidiano de problemas
clínicos. Estos recursos pueden paliar algunas de las necesidades de los profesionales a la
hora de recopilar, sintetizar e interpretar la evidencia por sí mismos. No obstante, la
evidencia original se publicará, casi siempre, antes de la síntesis y siempre
existirá para los clínicos la necesidad de estar enterados de las novedades con
respecto al tratamiento de los pacientes. Esta necesidad sólo puede atenderse
satisfactoriamente si los clínicos aprenden los procedimientos necesarios para extraer y
apreciar la mejor evidencia de la bibliografía y los aplican a la
resolución de
problemas clínicos específicos.
Agradecimiento
A Merck-Sharp & Dhome España, S.A.
por la financiación prestada para la elaboración de este artículo; a
Dña. Encarnación Fernández Contreras por la ayuda prestada en la
traducción al castellano de la ponencia oral original en inglés.
Referencias Bibliográficas:
1. Williamson JW, German PS, Weiss R,
Skinner EA, Bowes F III Health science information management and
continuing education of physicians. Ann Intern Med 1989; 110: 151-160. [Medline]
2. Haynes RB Loose connections
between peer-reviewed clinical journals and clinical practice. Ann
Intern Med 1990; 113: 724-728. [Medline]
3. Oxma AD, Guyatt GH Guidelines for reading literature reviews. Can Med Assoc J 1988; 138. 697-703.
4. Sackett DL, Richardson SR,
Rosenberg W, Haynes RB Evidence-Based Medicine: how to practice and
teach EBM. Londres: Churchill Livingstone, 1997.
5. Haynes RB, Sackett DL, Gray JRA,
Cook DJ, Guyatt GH Transferring evidence from research into practicd:
1. The role of clinical care research evidence in clinical decisions.
ACP J Club 1996; 125: A-14-16; Evidence-Based Medicine 1996; 1: 196-198.
6. Haynes RB J Pharmaceutica Care in Pain and Symptom Control 1999; 7: 35-49
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